(Celem wniosku jest zawiadomienie Policji przez osobę, która w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych uzyskała informację o fakcie popełnienia przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie. Osobą uprawnioną do złożenia wniosku są pracownicy „Pierwszego Kontaktu” między innymi: pracownik jednostki organizacyjnej pomocy społecznej (który do wniosku zobowiązany jest dołączyć wypełniony formularz „

Pomoc Społeczna - Niebieska Karta”), pracownik służby zdrowia, pracownik instytucji edukacyjnej, kurator sądowy, przedstawiciel organizacji pozarządowej prowadzącej działania w ramach przeciwdziałania przemocy